Один день участкового доктора
Она плохо выспалась, так как вчера поздно легла. Но сегодня вечером собиралась зайти её старая подруга, а значит, она заранее должна была кое-что приготовить. Конечно, в средине недели не стоит устраивать вечеринки, но подруга позвонила в грустном настроении, что-то у ней в жизни не ладится и отказать ей было нельзя.
Она встала, как обычно рано, так как надо было проводить мужа на работу. Хорошо, что у него наконец-то решился этот вопрос, а то было время, когда ему ведущему конструктору КБ, в связи с закрытием завода, пришлось подрабатывать на различных сантехнических работах, даже одно время «шабашить» на своих стареньких «жигулях». Но институтские друзья, образовав какую-то совместную контору с австрийцами по установке телефонных сетей, устроили в ней и его. Правда ездить приходится далеко, с пересадками занимает более двух часов и поэтому приходится уезжать рано утром. Но главное, что там всё идет хорошо и настроение у него улучшилось. И она очень рада этому, так как было время, что она даже боялась за него. Можно себе представить, как здоровый мужик с умелыми руками, с хорошей головой, всегда бывший на хорошем счету на работе, получал даже в свое время премии за различные изобретения и вдруг оказался не нужен.
Проводив мужа, надо собирать детей в школу. Старшая - умница кончает школу и уже всё решила - собирается поступать в экономический. Говорит, что с этой профессией никогда не останется без работы и уже год занимается на подготовительных курсах. Вообще, она за дочь особенно не беспокоится, выросла самостоятельная - всё решает сама и даже её на кухне часто заменяет. Вот только муж бы ей попался хороший, непьющий, но дочка сама по этому поводу смеется, что у ней руки мягкие, женские, но за поясом она прячет «ежовые рукавицы» и в обиду себя не даст. А вот за сына душа болит. В начальным классах он учился хорошо, но потом увлекся телевизором, затем компьютером, стал плохо учиться. Уж как она мужа не ругала - зачем купил сыну компьютер, чтобы тот днями и ночами играл в различные электронные игры. Но муж уговорил её, что в наше время без хорошего владения всей этой электронной техникой, парню очень трудно будет устроиться в жизни, что он в конце концов наиграется, повзрослеет и сам определиться в жизни. «Дай бог» - думала она, но душа все равно болела. Ведь сколько сейчас слышно и о наркотиках и о разных таких развлечениях молодых. Но как будто друзья у него не курят, не видела она у них и пива и не слышала, чтобы они матерились. А то шла как -то мимо школы и от нескольких мальчишек с девчонками, стоящих у забора, услышала такое, что лучше бы не слышать. И сейчас уже второй раз пошла его будить, наверное, опять допоздна сидел за компьютером.
Накормив и отправив ребят в школу и сама быстренько позавтракав, она вышла из дому. С работой ей повезло, поликлиника, где она работала участковым врачом, расположена рядом. Это и хорошо, не связано с транспортом, с пробками, как у мужа, но имеет и свои минусы. Так, только она вышла из подъезда, тут же пришлось остановиться у скамеечки. Её постоянная пациентка, полная пожилая женщина, стала жаловаться на боли в ногах и что она не может прийти на прием и не может ли она её осмотреть дома. «Хорошо, после приема зайду, только запишите вызов» - пообещала она. В конце двора её встретила знакомая женщина с соседнего дома и начала рассказывать о своих болячках. Ну ладно бы о своих, но она пыталась получить совет и о своем, любящим выпить, муже и о своей свекрови, что часто у ней болит голова и т.д. Посоветовав ей и её свекрови купить аппарат и почаще измерять артериальное давление, она направилась в свою поликлинику. У ней сегодня был утренний прием, а затем - вызовы.
Поднявшись в свой маленький, чистенький кабинет, она первым делом включила компьютер. Да и ей пришлось овладеть работой на нём. Правда с помощью мужа и сына, она научилась этому быстро. Конечно, в наше время компьютер нужен в любом деле, так и в работе врача. Оформление различных списков больных и льготных и диспансерных, подведение различных итогов, отчетов и т.д. Этой писанины у участкового врача всегда было много и с каждым годом все увеличивается. Особенно большие сложности возникают с выпиской различных форм рецептов на лекарства и с оформлением больничных листов, для которых создали такую форму, что как - будто врач только этим и должен заниматься, а не своим главным делом - лечить больных. Конечно, благодаря компьютеру, все эти документы, приказы, инструкции, предписания - можно хранить и быстро вытаскивать из его памяти. Но наверное, особенно хорошо для врача - это быстрое знакомство в компьютерной памяти с данными осмотров, инструментальных исследований, лабораторных анализов обследуемых больных. Правда главный врач, большой любитель компьютеризации, грозится перевести на компьютер и амбулаторные карты и запись приема больных и осмотры и назначения. Возможно, это хорошо для динамического наблюдения, контроля со стороны администрации за работой врача, оформлением всей необходимой документации в электронном виде. Но когда нужно во время приема больного одновременно всё - это оформлять в компьютере, нажимать при этом на десятки различных кнопок и переходов программ, боясь ошибиться, а то снова придется печатать повторно, то естественно будешь больше внимания уделять экрану компьютера, а не больному. А ведь так иногда важен постоянный словесный и зрительный контакт с больным, создающий доверие врача и больного друг к другу, называемый сейчас модным словом - «комплайнс». Только тогда возможно правильно разобраться в болезнях больного и убедить его принимать лекарство, как положено. Да, к сожалению, ещё и сам компьютер часто «зависает», выходит из строя, а инженер-настройщик, если он обслуживает десятки компьютеров, конечно, не успевает всё это исправлять. Конечно, хорошей помощницей у врача должна быть сестра, но к сожалению, прекрасно справляющаяся со всем этим, долго с ней поработавшая, сестра ушла, а новенькую ещё учить и учить, да и нет её сегодня, так что прием придется проводить одной.
По шуму за дверями она поняла, что время приема уже наступило и пригласила первого больного. Конечно, это была её часто навещающая, женщина пожилого возраста с резко повышенным весом, с т.н. метаболическим синдромом, с лабильным повышением АД, но главное, с жалобами на постоянные сильные боли в коленных суставах, в связи с деформирующим артрозом. По поводу давления они с ней подобрали подходящие лекарства - постоянно престариум, а при резком повышении АД - капотен на язык. Но вот по поводу болей в суставах, по сути, перебрали и всю группу нестероидных препаратов и местные средства - ортопеды даже проводили внутрисуставное введение препаратов, но с небольшим временным улучшением. И конечно, постоянно больной советовали уменьшить вес. При таком весе в 150 кг, естественно идет механическое разрушение внутрисуставного хряща и формирование артроза. И следует уменьшать вес, ограничить прием высококалорийных продуктов, сладостей, булочек и т.д., без которых больная явно не обходится. И больная каждый раз соглашается с этими рекомендациями, но выйдя от врача, тут же забывает о них, по крайней мере, соседи об этом говорят. Пытались её направить и в институт питания, подобрать соответствующее малокалорийное питание, но, к сожалению и до института больная не доехала. И естественно снова жалуется на боли в суставах и ещё появились боли и тяжесть в животе. Конечно, это связано с приемом большого количества таблеток нестероидных препаратов. Пришлось порекомендовать ей перейти на свечки с этими лекарствами, а если боли в животе будут продолжать беспокоить, придется проводить гастроскопию, для исключения эрозивного гастрита. Ну и конечно, опять посоветовала уменьшить вес.
Следующий больной - мужчина средних лет, был с нарушениями ритма, частой желудочковой экстрасистолией неясного генеза. Он неоднократно проходил кардиологическое обследование и холтер- ЭКГ и велоэргометрию и УЗИ сердца, но четкой органической патологии не было выявлено. По поводу экстрасистолии пришлось перебрать различные антиаритмические препараты, но эффективным оказался только аллапинин и его больной уже принимает несколько лет. Но к сожалению, здесь пришлось столкнуться с очередной абсурдностью нашего здравоохранения. Дело в том, что хотя этот отечественный препарат выпускается уже десятки лет и наш президент говорит - «дорогу отечественным лекарствам», он до сих пор, не всегда входит в т.н. «льготные» списки. А значит, каждый раз, чтобы выписать его, врач, по сути, должен пройти «огонь и медные трубы» - через различные чиновничьи инстанции, вплоть до департамента. И при этом, ещё и получить выговор за то, что не убедил больного принимать другое лекарство, хотя ясно, что только данное лекарство в этом случае эффективно. И приходится идти к заведующей отделением, очень опытному специалисту, но с жестким мнением, что врач должен сам справляться с подобными трудностями. Но сделав очередной выговор, она все-таки подписывает разрешение на выписку данного лекарства.
В дальнейшем прошло несколько т.н. «лёгких» больных с ОРЗ, обострениями хронического бронхита, хронического гастрита, с выраженной артериальной гипертонией, где больше времени уходит на оформление больничного листа. Но тут же пришел больной с оформлением на группу инвалидности. С ним пришлось заняться более длительное время, заполняя различные графы документов и осмотры специалистов. Вообще, в последнее время очень возросли трудности при определении группы инвалидности. И жалко пожилых людей, уже далеко за семьдесят, с выраженной, естественно, возрастной патологией, которым комиссия отказывает в группе инвалидности. А ведь она, хоть немного, да дает какие-то льготы в наше тяжелое время этим людям, проработавшим всю свою жизнь. И у больных и у врачей складывается мнение, что отказы в инвалидности связаны с рекомендациями сверху, что государство экономит на этих людях и поэтому врачи нередко идут навстречу им, стараясь оформить, как можно потяжелее, диагноз.
По поводу следующего больного снова пришлось советоваться с заведующей. Больному за семьдесят, с тяжелой стенокардией и гипертоническими кризами, со сложными нарушениями ритма и проводимости, но он требует оформить ему санаторно-курортную карту на юг. Естественно, имеются все противопоказания для такой поездки и вынуждена была это больному ещё раз объяснить и заведующая. Конечно, больной ушел недовольный, с жалобой обратиться к главному врачу.
Очень сложным и непонятным оказался пациент, мужчина средних лет, бывший спортсмен, с нарастающей в последние годы одышкой, сердцебиением, отеками на ногах. При обследовании данных за порок сердца, ИБС, перенесенный миокардит, злоупотребление алкоголем - не выявлено. Учитывая, что в это время шел консультативный прием профессора, данный больной был представлен ему. И в очень поучительном, клиническом разборе был поставлен диагноз хронической т.н. стрессовой (спортивной) кардиомиопатии, осложненной нарушениями ритма и сердечной недостаточности. Дело в том , что нередко у спортсменов последствия интенсивных перегрузок в виде сердечной недостаточности начинают сказываться только через годы, а то и десятилетия.
Прием продолжался, шел обычный поток больных и среди них больные и с различными радикулгиями, остеохондрозами, спондилезами. Обычно считается, что если нет невролога или у него перегрузка на приеме, то этими больными должен заниматься также и терапевт.
В ходе приема врач также должен, согласно приказу министра, направлять больных на различные прививки, что естественно, негативно воспринимается больными. Да и сами врачи, часто встречаясь с тяжелыми аллергическими реакциями на прививки, к тому же часто и малоэффективных, как бы находятся между «молотом и наковальней». Администрация требует увеличения привитых, а если возникает побочная реакция, то естественно, отвечает врач за плохой отбор. Поэтому врачи и стараются находить почаще различные противопоказания от прививок.
И вновь с очередным больным приходится обращаться к заведующей. Больному с ИБС, тяжелой стенокардией, перенесенным инфарктом, нарушениями ритма, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией, сахарным диабетом и т.д. - приходится принимать комбинацию различных лекарств, в которых больной сам стал «академиком» - когда, что, какую дозу и т.д. И он даже на прием обратился для очередной выписки лекарства, но к сожалению, лимит т.н. «льготных лекарств» (кстати, выраженный в рублях и копейках) уже кончился. И приходится уже заведующей изыскивать различные официальные и неофициальные пути получения данного или подобного лекарства, если не удастся уговорить больного подождать до следующего месяца, когда это лекарство появится. Кстати, с подобной проблемой льготных лекарств, особенно часто приходится сталкиваться в конце года, когда деньги и соответственно лекарства, заканчиваются, а больные вполне логично обращаются с жалобами в различные чиновничьи инстанции. А чиновники, прекрасно зная в чем суть дела, но держась за свои кресла, дают один и тот же ответ - все лекарства у врачей есть и требуйте с них. Вот так виновным оказывается всегда «стрелочник». И сколько бывает таких случаев, когда участковый врач, чтобы не попадать в подобную ситуацию, за свои же деньги покупает больному лекарство.
И ещё с одним больным пришлось вести длительную и убедительную беседу. Мужчина средних лет обратился с жалобами на боли за грудиной, а на срочно снятой ЭКГ оказался острый инфаркт миокарда. Естественно, предложена по «скорой» госпитализация, но больной категорически отказывается, просит лечить его на дому. Да, конечно, если есть условия, как в некоторых ведомственных («ВИПовских») поликлиниках, когда ежедневно на дому посещает больного врач, круглосуточно находится сестра и делаются все назначения, ЭКГ и другие обследования, то такой, т.н. «стационар на дому», возможен. Но если в условиях обычной поликлиники даже врач не сможет регулярно посетить больного, не говоря уже о постоянной сестре и назначениях, то конечно, больного надо госпитализировать. Хотя принудительно можно госпитализировать только опасного для окружающих, психиатрического больного. В данном случае больного удалось уговорить и по «скорой помощи» - госпитализировать.
Была на приеме и молодая женщина с т.н. нейроциркуляторной дистонией, с массой различных жалоб: и головные боли и сердцебиение и одышка и головокружение с тенденцией к пониженному артериальному давлению. Конечно, она неоднократно обследовалась и никакой органической патологии не было выявлено. К сожалению, таких больных все больше и больше. Причиной этому и часто неустроенная семейная жизнь, одиночество, конфликты на работе и т.д. Кстати, часто склонность к такой вегетативной дисфункции передается по наследству, от матери к дочери. К сожалению, самый лучший совет в этих случаях - это не увлекаться разными таблетками, а наладить свою жизнь, быт, режим, ну и конечно - фитнес, бассейн и т.д.
Пришла на прием и женщина уже в годах, также с массой подобных жалоб, но у ней была выявлена гинекологическая патология - климакс с развитием т.н. дизовариальной дисфункции, с изменениями на ЭКГ, часто требующей исключения ИБС. Конечно, ей необходимо в первую очередь наблюдение и лечение у модного в настоящее время т.н. гинеколога-эндокринолога.
Был и интересный случай, грамотно поставленным диагнозом которого, она могла бы гордиться. Обратился на прием молодой человек с жалобами на одышку, которая возникла сразу же после полета на самолете. Повышения температуры, кашля, насморка не отмечалось, но при аускультации в легких с одной стороны было отмечено четкое ослабление дыхания, а притупления, характерного для экссудативного плеврита, не было. Это и позволило заподозрить спонтанный пневмоторакс, возможно на фоне буллезной эмфиземы легких , что и было подтверждено при срочном рентгенологическом исследовании. Конечно, больной по «скорой» был отправлен в пульмонологическое отделение для постановки специального насоса с откачкой воздуха из плевральной полости.
Ну наконец, прием закончился, она успела уложиться в отведенное ей время. Конечно, это время установлено Минздравом ещё давным - давно. А в настоящее время, когда врачу приходится иметь дело с массой различных обследований, анализов, консультаций, оформлений различных разрешений и т.д., его совершенно недостаточно. И часто участковый терапевт превращается в диспетчера, буквально разбрасывая больных по другим специалистам. И даже она, уже опытный терапевт, со стажем около 20 лет, иногда не укладывается в отведенное ей время.
После окончания приема, во время т.н. пересменки, обычно главный врач и его заместитель собирают врачей на короткое совещание, врачебную пятиминутку, чтобы познакомить с различными новыми приказами, инструкциями, предписаниями, разобрать жалобы больных, поругать за допущенные мнимые и не мнимые ошибки и т.д. К сожалению, в последнее время всё больше приходится выслушивать негативной информации о нашем здравоохранении – уменьшается бюджетное финансирование, нет средств для покупки новой аппаратуры, уменьшаются списки «льготных» лекарств и т.д. Ну и конечно постоянные приказы и предписания об изменениях, реформированиях, более нужных многочисленным чиновникам, чтобы оправдать свой хлеб, чем практическому здравоохранению. Конечная цель нашего правительства конечно ясна - это для экономии государственных расходов постепенно перевести медицину на платную основу. Но как быть с теми миллионами больных пожилых людей, живущих на нищенскую зарплату или пенсию, в отличии от тех же чиновников, получающих и зарплату, да и пенсию на порядок больше, да ещё и получающих бесплатное медицинское обслуживание в специальных учреждениях по высшему разряду.
Обычно в этот час пересменки, также читаются и различные лекции для врачей. В этот день профессор рассказывал о новых методах лечения различных нарушений ритма. Она с большим удовольствием посещала эти лекции и клинические разборы. Вспоминала, как и её после окончания института и интернатуры приглашали для дальнейшей научной работы, в ординатуру и аспирантуру. Но она уже обзаведясь семьей, детьми, конечно, не смогла бы ещё и отдавать много времени науке и сейчас с грустью думала о прошедшем времени. Но чтобы не отстать от новых методов, исследований, лекарственных препаратов, она регулярно посещала различные общества, лекции, конференции, конгрессы, выставки медицинской аппаратуры, а в последнее время все чаще стала просматривать необходимую ей новую медицинскую информацию по интернету.
Особенно ей нравилось проходить каждые пять лет т.н. сертификационные 2-месячные циклы на знакомой кафедре, послушать лекции любимых профессоров, встречаться там со многими своими знакомыми по работе, вспомнить студенческую юность, как говорят, снова «повариться» в той среде. К сожалению, говорят, что скоро и в нашей стране эти циклы по образцу западной медицины, в целях той же экономии, сделают электронными по Интернету без отрыва от производства, с учетом посещений различных конференций, конгрессов, естественно, уже за свой счет.
После лекции она отправилась на вызовы. Участок её был не особенно удобным, так как главным образом был представлен 5-этажными «хрущевками», без лифтов и конечно большинство вызовов были на верхних этажах. Это естественно, так как пожилым людям трудно без лифта спускаться и подниматься и они реже сами ходили в поликлинику, а чаще вызывали врача на дом. Конечно, пока она ещё относительно молодая, она может с десяток раз подняться на пятый этаж, но в дальнейшем, конечно, придется менять место работы. «Своих» вызовов сегодня было мало, но в связи с болезнью врача соседнего участка, ей дали ещё несколько дополнительных вызовов. Кстати, главный врач объявил, что опять же в связи с экономией, подобное обслуживание больных других участков при болезни или отпусках врачей будет проводиться уже без дополнительной оплаты.
В первую очередь она посетила, т.н. « активно» больного, мужчину средних лет, бывшего шофера, перенесшего два месяца назад большой инфаркт миокарда. К сожалению, несмотря на все рекомендации, он нарушал режим, пытаясь даже без лифта с пятого этажа выходить на улицу. Он всегда с удовольствием её ждал, говорил, что у него всё хорошо, ничего не болит, что он принимает все назначенные лекарств. Она внимательно его посмотрела, АД было нормальным, но появилась экстрасистолия и поэтому она позвонила в поликлинику, чтобы на следующий день приехали сделать ЭКГ. Ну а с больного ещё раз взяла слово, чтобы он пока не выходил из квартиры. Конечно, нужно, чтобы у ней с собой был портативный электрокардиограф, это крайне необходимо во время посещений врача на дому. На Западе, как она многократно слышала, врачи приезжают к больному с переносным, даже карманным УЗИ-аппаратом, не говоря уже о ЭКГ, но в нашей стране оснастить участкового врача даже банальным ЭКГ, является неразрешимой проблемой.
Затем она посетила пожилую полную женщину с жалобами на боли в суставах и головокружением после приема гипотензивных препаратов. При осмотре АД было в пределах 140/90 мм рт.ст., поэтому она порекомендовала принимать лекарство под контролем АД. По поводу болей в суставах посоветовала провести курс диклофенака в иньекциях и так как дочка больной это уже неоднократно делала - выписала ей рецепт.
Следующий вызов был малоприятным. Молодой мужчина, явно после выраженного алкогольного опьянения, даже не смог четко объяснить причину вызова, видно хотел в связи с не выходом на работу, чтобы ему оформили больничный лист. Поэтому состоялся неприятный разговор и больничный лист, естественно, не был оформлен. Конечно, пора законодательно при таких необоснованных вызовах брать оплату, но к сожалению, этим вопросом руководство заниматься не хочет.
Зато следующий вызов оказался крайне необходим. Женщина средних лет страдает пароксизмальной тахикардией и очередной приступ сердцебиения продолжался уже несколько часов, несмотря на прием больной различных лекарств. При осмотре был частый пульс - 180 в мин. и низкое АД - 90/60 мм рт.ст. Учитывая это, она вызвала срочно «скорую», указав на необходимость снятия ЭКГ и как положено в таких случаях дождалась приезда «скорой». На снятой ЭКГ выявилась тахисистолическая форма фибрилляции предсердий и после неэффективной попытки её купировать, больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение одной из больниц.
Было ещё несколько вызовов, как обычно к больным после перенесенных инсультов. К сожалению, в одном случае она увидела больную, лежащую в грязи, в собственных фекалиях, голодную, а находящиеся рядом родные - хронические алкоголики, даже не захотели внятно разговаривать с врачом. Они требовали только одного, чтобы больную забрали в стационар, а пенсию её естественно, использовать для себя на водку. К сожалению, с такими случаями она постоянно сталкивается и убеждать этих, потерявших человеческий облик, алкоголиков, бесполезно. Давно пора, так требует вся и медицинская и широкая общественность, снова открывать лечебно-трудовые профилактории, принудительно помещать и заставлять там работать подобных, если ещё можно назвать, людей. А таких больных, которые не смогут себя обслуживать, конечно, помещать в специальные стационары.
Очень тяжелая картина представилась её при посещении умирающего онкологического больного, страдающего сильнейшими болями, не снимаемыми наркотическими средствами. И бедные родственники, ухаживающими за больным, естественно последние месяцы буквально не знают ни сна, ни покоя. Конечно, таких больных надо своевременно помещать в специальные стационары (хосписы и др.), но в связи с крайне их малым количеством, большинство таких больных доживают в мучениях, без оказания необходимой помощи, часто в домашних условиях.
Она посетила ещё несколько вызовов, связанных преимущественно с повышением АД, головными болями и головокружениями у пожилых больных. Многих она за свою многолетнюю работу знала, да и они её знали и любили, как внимательного и доброго доктора, поэтому может часто и злоупотребляли, вызывая её. Ведь она не только назначала им различные лекарства, но и всегда терпеливо выслушивала их многочисленные жалобы на свои болячки, на неустроенность в жизни, на невнимание родных и т.д. и всегда находила ласковое слово для их успокоения. Может это и была главная её помощь этим, прожившим тяжелую жизнь, больным и пожилым людям.
Как всегда она задержалась на вызовах и домой пришла, тем более после посещения магазина, уже поздно. Подруга её уже ждала, но дочка, молодец, всё уже приготовила, была за хозяйку, да и муж уже пришел с работы. Они посидели, поговорили с подругой о её горестях. К сожалению, та осталась после развода с мужем одна, а сын, уже взрослый, тоже жил своей жизнью, так что ей оставалось изливать свою душу только подругам. И наш доктор снова засиделась допоздна, теперь уже успокаивая свою подругу, а завтра её ждал очередной день нашего главного и нужного человека в медицине – участкового врача.