Врачебные ошибки
«Не ошибается тот - кто ничего не делает».
В клинику ночью по скорой поступил больной 60 лет с подозрением на острый панкреатит, с жалобами на опоясывающие боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, появившиеся несколько часов назад. В анамнезе - хронический панкреатит и инфаркт миокарда.
При осмотре обращал на себя внимание обложенный белым налетом язык, живот был мягкий, при пальпации болезнен в эпигастральной области, печень – у края реберной дуги. Тоны сердца были приглушены, пульс 60 в мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст. В анализах крови отмечался лейкоцитоз и повышение уровня панкреатических и кардиоспецифических ферментов (КСФ) в три раза. На ЭКГ регистрировались рубцы без особой динамики с предыдущей ЭКГ.
Было сделано заключение об обострении хронического панкреатита - проведено в\в капельное введение дезинтоксикационных растворов в комбинации с анальгетическими и антиферментными средствами. Опоясывающие боли уменьшились, рвота прекратилась и больной уснул, но через несколько часов появилась одышка, редкий нерегулярный пульс и низкое АД - 90/60 мм рт.ст. На срочно сделанной ЭКГ был выявлен острый нижний инфаркт миокарда, осложненный высокой степенью АВ-блокады, желудочковой экстрасистолией с формированием аритмогенного кардиогенного шока. Несмотря на принятые меры, попытки наложения временной ЭКС - клинические проявления шока нарастали и наступила смерть. На секции выявлен повторный нижний инфаркт миокарда и признаки т.н. вторичного реактивного панкреатита.
Следующий случай - в клинику по скорой поступил больной 55 лет с подозрением на пищевое отравление, с жалобами на рвоту, жидкий стул, одышку, боли в эпигастральной области в течении 2-3 часов, что больной связывал с приемом недоброкачественной пищи. В анамнезе хронический гастрит, гипертоническая болезнь.
При осмотре отмечалась одышка до 22 в мин., в легких с обеих сторон выслушивались влажные хрипы. Тоны сердца были приглушены, пульс- 110- в мин., ритмичный, АД 100\60 мм рт. ст., живот мягкий, болезнен, печень – у края реберной дуги, отеков нет. На ЭКГ – на фоне блокады левой ножки отмечается депрессия сегмента S-Т (старых ЭКГ нет). В анализах крови отмечается умеренное повышение КСФ.
По заключению дежурного врача тяжелое состояние больного было связано с пищевым отравлением, проведено активное промывание желудка, в\в введено более 2 литров солевых растворов. На фоне этой терапии состояние больного резко ухудшилось, усилилась одышка, в легких увеличилось число влажных хрипов и на фоне рецидивирующего отека легких наступила смерть. На секции был выявлен распространенный субэндокардиальный инфаркт миокарда, осложненный рецидивирующим отеком легких.
Итак, представлены два случая атипично текущего инфаркта миокарда гастралгической формы со смертельным исходом. В обоих случаях не был своевременно поставлен основной диагноз, т.е. имела место врачебная ошибка.
В первом случае дежурные врачи провели необходимый стандарт обследований и хотя, в связи с трудностями диагностики правильный диагноз не был поставлен, но проводимая терапия в данном случае была показана в связи с выявлением реактивного панкреатита. Таким образом, можно считать, что данная врачебная ошибка была связана с трудностями диагностики или как иногда классифицируется, как «добросовестное заблуждение врача», связанное возможно с недостаточным профессиональным его уровнем, т.е. уголовно не наказуемо, но возможны административные меры - отстранение временно от работы, необходимо повышение его профессионального уровня и т.д.
Во втором случае тоже была трудность диагностики и сложность анализа полученных данных, но обращает на себя недостаточно внимательный их анализ, что повлекло и неправильное дальнейшее ведение больного. Так не обращено внимание на наличие у больного формирующего отека легких на фоне снижения АД . Это привело и к дальнейшему грубому нарушению стандарта лечения, так как конечно больному с отеком легких противопоказано промывание желудка и в\в введение больших объемов жидкости. Это и спровоцировало дальнейшее нарастание острой сердечной недостаточности с рецидивирующим отеком легких и летальным исходом. Таким образом, в данном случае следует говорить о проявленной невнимательности, приведшей к такому исходу. Это значит, что в данном случае врачебная ошибка, юридически классифицируется уже как халатность, а значит, носит уголовно наказуемый характер и степень наказания решается судебными органами.
Есть и ряд чисто профессиональных сложностей в оценке ошибки врача. Всем известно с исторических времен и даже по медицинской эмблеме, что лекарство - это яд. И один из основных медицинских постулатов - это «NONA CERA» (не вреди). Т.е. при назначении лекарства оцениваются две стороны – показания и противопоказания. И врач лишь только тогда идет на риск, на возможные осложнения, если преобладают показания, особенно жизненные. И это нужно оценивать при юридической классификации врачебной ошибки. Так если возникли тяжелые осложнения, но были жизненные показания для лечения, их следует оценивать как профессиональную врачебную ошибку, возможно недостаток опыта, а не халатность.
Особенно сложным является анализ при осложнениях на фоне комбинированной гипотензивной терапии. И если они возникли при комбинации препаратов из различных лекарственных групп, то это следует относить к врачебной ошибке, опять же связанной с недостаточным профессиональным опытом и значит наказываемой административно. Но если осложнения возникли при назначении комбинаций лекарственных препаратов одной группы, т. н. синонимов (аналогов), то это уже юридически классифицируется, как халатность и наказание выносится в судебном порядке.
Конечно, иногда грань между этими двумя видами врачебных ошибок очень условна и поэтому все подобные случаи должны анализировать и классифицировать только врачебные экспертные комиссии. Но естественно, чтобы заключения экспертной комиссии были объективными, а не защищали только «честь мундира», они должны быть независимыми, т.е. представлены из разных медицинских учреждений и согласованы с родственниками и адвокатами потерпевшей стороны. Необходимо, чтобы в распоряжении экспертных комиссий были представлены все первичные медицинские документы (истории болезни, анализы, данные инструментальных исследований и т.д.).
Да конечно, многое зависит от компетентности и профессиональности членов комиссии и адвокатов. И в настоящее время в анализе и оценке врачебных ошибок все больше принимают участие адвокаты с врачебной деятельностью в прошлом, что конечно повышает объективность их выводов. Это особенно важно и для самих врачей, так как в настоящее время часто в средствах СМИ (радио-, телевидение, газеты ) приходится встречаться с субъективными, непрофессиональными, часто чисто эмоциональными оценками не в пользу медицинских работников, даже в тех случаях, когда и вины-то врачей нет .
Обществу следует знать и понимать, что в повседневной врачебной деятельности, работая с самым сложным биологическим объектом - человеком, по сути, врачи только приближаются к объективной оценке работы его сложных органических систем. И невозможно, по крайнем мере, на данном уровне человеческих знаний, ожидать абсолютно правильных решений. А это значит, что врачебные ошибки были, есть и будут .
Они, к сожалению, встречается во всем мире. Так в США ежегодно по поводу врачебных ошибок в судах разбираются около 100 000 дел. И часто родственники выиграют большие компенсации (миллионы долларов). И так как ни один врач не застрахован от врачебной ошибки, поэтому естественно, что во всех цивилизованных странах врачи объединены в т.н. врачебные ассоциации, куда они регулярно отчисляют свои средства. И в случае иска родственников, эти ассоциации оплачивает и расходы адвокатов и сам иск, если он будет присужден в пользу пациента. К сожалению, в нашей стране в таких ассоциациях находится не более 5-10% врачей, главным образом различных коммерческих и богатых ведомственных структур. Основная же масса врачей в связи с низкой зарплатой не может создать такие ассоциации, а значит в случае материального возмещения своей ошибки может лишиться своей последней собственности (машины, дачи, квартиры ).
К сожалению, в последнее время не профессиональный, иногда в отсутствии врачей, разбор врачебных ошибок на телевидении превращается буквально в избиение, необъективное осуждение врачей, т.е. превращение их «стрелочников», не защищенных юридически, за ошибки организации здравоохранения, т.е. ошибки высших медицинских и государственных структур. Это является и одной из причин, почему у нас нет четкого учета, анализа, статистики врачебных ошибок. Эта причина, по сути, отсутствие государственных финансовых возможностей или неправильное коррупционное использование их и заставляет часть, конечно не грубых ошибок, закрываться их коллегами по работе, администрацией, а экспертными комиссиями ограничивать наказание врача административными мерами. Да, о них говорят, как о прикрытии «чести мундира», но, к сожалению, в нашей стране пока это вынужденные действия.
Конечно, есть грубейшие случаи - перепутали лекарство, что привело к тяжелым реакциям и осложнениям, стоматолог удалил здоровый зуб, хирург во время операции повредил другой жизненно важный орган и т.д. Такие случаи жестко разбираются и на врачебном и на административном уровне, дела передаются в суд и им нет оправдания. Но хотелось бы сказать о т.н. относительных врачебных ошибках, т.е. формальных случаях, связанных с плохой диагностикой и неадекватным лечением, связанным не с низким профессионализмом или личностью врача, а с социальными и в первую очередь с экономическими факторами в нашей реальной медицине. Это касается в первую очередь острой нехватки диагностической аппаратуры, реактивов, лекарств, современного оборудования и т.д. Конечно, это касается преимущественно бюджетных учреждений, стационаров и поликлиник. Так, как можно обвинять в некомпетентности, в неправильном диагнозе, а значит во врачебной ошибке врача, если он не может своевременно сделать необходимый анализ, необходимое инструментальное обследование. Если даже в ряде крупных, в условиях г. Москвы, лечебных учреждениях бесплатно невозможно провести так диагностически необходимое, современное исследование - МСКТ, МРТ, нагрузочные исследования - ВЭМ и ТРЕДМИЛ, мониторное холтер – ЭКГ, лабораторные исследования –ИФА и ПЦР, проводить диагностику инфаркта миокарда, если узаконенный во всем мире тропониновый тест в большинстве лечебных учреждений невозможен из-за отсутствия реактивов.
А как врач может проводить адекватную, согласно стандартам, медикаментозную терапию, если оптимального лекарства для данного случая нет или оно вообще не включено в т.н. льготные списки, а аналогов нет. Или, что часто бывает, когда больной не получает лечебного эффекта от т.н. дженерика, а то и вообще фальшивого препарата с резким снижением активного начала по сравнению с оригинальным. Особенно это опасно при лечении антибиотиками, да рядом и других препаратов при острой и тяжелой патологии. Конечно, в данных случаях должны нести уголовную ответственность фармакологические фирмы, аптеки, но к сожалению, доказать их вину очень сложно. И обвинять в этих случаях лечащего врача, в его непрофессионализме, в неадекватности проводимого обследования и лечения, а значит и в его врачебных ошибках, неграмотно. Но это могут понять и разобраться в подобных случаях, только сами практикующие врачи, а не чиновники, давно забывшие врачебную практику и выносящие решения только по формальным , устаревшим инструкциям.
В последнее время сложилось мнение, что следует оценивать врачебные ошибки с точки зрения стандартов диагностики и лечения. И если рядовой врач неукоснительно их придерживается, то и претензий к нему меньше. Да конечно стандарты в медицине должны быть, но они могут быть только рекомендацией, схемой, той канвой, которой должны придерживаться особенно молодые начинающие врачи. Но любой более или менее опытный доктор знает, что в большинстве случаев в своей врачебной практике ведущим является индивидуальный подход и только он дает возможность достигнуть оптимального необходимого эффекта. А иначе при формальном следовании стандартов, врач буквально превращается в диспетчера, теряет свою профессиональность, т.е. по сути, прекращает быть настоящим врачом. Жесткое выполнение инструкций и стандартов необходимо конечно в военной медицине по вполне понятным соображениям быстрого оказания помощи при массовых поражениях. Но в обычной гражданской медицине данный подход опять же удобен главным образом чиновникам от медицины - не нужен глубокий анализ, а достаточно только по бумажке ( инструкции ) справиться – выполнен стандарт или нет. И если нет, то даже далекому от практической медицины чиновнику всё ясно - имеет место врачебная ошибка.
И общество должно ещё знать, что ошибки зависят и от активности врача. И поэтому наиболее часто, к сожалению, на первое место выходят ошибки у хирургов, акушер-гинекологов, педиатров, когда недостаточно времени на принятие наиболее правильного решения. Конечно, в данных случаях и цена ошибки выше, тяжелее, часто с летальными исходами. Но следует помнить, что сейчас и в терапевтической области есть методы лечения, приравненные к скальпелю хирурга, так в связи с необходимостью применения по жизненным показаниям высоких доз токсичных препаратов. И иногда трудно решить, кто нанес больший вред больному. Тот врач, который применил экстренное, иногда не совсем правильное лечение и получил врачебную ошибку или тот доктор, который не взял на себя ответственность в решении данного вопроса, затянул его, потерял время для своевременной и адекватной терапии, соответственно тоже совершив врачебную ошибку.
И недаром в медицине широко известно утверждение - « Не ошибается тот, кто ничего не делает». И такие ошибки лучше видны только самим врачам, а не пациентам и обществу. И следует сказать, что в связи с обостренным вниманием общества, а иногда и с неадекватным, непрофессиональным обсуждениям врачебных ошибок, ряд врачей вынуждены снижать свою активность, а значит нарастает объем врачебных ошибок, связанных с недостаточной активностью лечащих врачей.
Вот один из классических примеров подобного рода. На прием обратилась молодая женщина с ревматическим декомпенсированным, митральным пороком сердца с выраженным преобладанием стеноза, осложненным мерцательной аритмией и рефрактерной сердечной недостаточностью, т.е. случаем, когда больная должна быть прооперирована. Она находилась под постоянным наблюдением, но наблюдающий её доктор, опасаясь плохого прогноза от операции, пытался лечить её только консервативно - медикаментозными средствами, что естественно и привело к тяжелой декомпенсации.
Ещё один трагический пример, который как эксперту мне пришлось разбирать. Молодой мужчина наблюдался у доктора в течении нескольких лет с выраженным ревматическим аортальным стенозом, с нарастающим т.н. «синдромом малого выброса». Ведущим диагностическим тестом при данной патологии для перехода от консервативной терапии к хирургической - является анализ ДЭХОКГ в динамике с оценкой градиента давления на аортальном клапане. В том случае, когда он начинает превышать 40-50 мм рт.ст. – необходимо уже оперативное лечение, иначе возможен летальный исход при очередной физической нагрузке. Так и случилось. Больной попытался быстро подняться на пятый этаж без лифта и умер. При разборе медицинской карты оказалось, что уже при очередном ДЭХОКГ аортальный градиент превышал оптимальный уровень, но операция больному не была предложена, по крайнем мере, не было это зафиксировано в карте. И родственники вполне справедливо подали на данного доктора в суд.
Кстати, в наше время для любого врача очень важно регистрировать в истории болезни динамику заболевания, все обследования, анализы, проводимую терапию и конечно кардинальные изменения в лечении и рекомендациях, а в ряде случаев и с оформление информированного согласия больного. Так в одном детском учреждении при консультации подростка был выявлен т.н. синдром дополнительных путей (ВПВ), осложненный частой пароксизмальной тахикардией, что является показанием для проведения радиочастотной абляции ( РЧА ) этих путей. Родителям была предложена данная процедура, что зафиксировано и в медицинской карте. Но они проигнорировали рекомендацию, а когда у подростка при очередном приступе едва не наступил летальный исход - подали жалобу на это детское учреждение о его некомпетентности. Но экспертная комиссия, познакомившись с рекомендациями в медицинской карте, в иске к врачам со стороны родственников отказала.
Очень большой объем тяжелых осложнений и даже летальных случаев, которые обществом оцениваются, как врачебные ошибки и соответственно широко обсуждаются, связан с широким распространением аллергии у населения. С сожалению, в настоящее время нет достоверных тестов о наличии аллергии у человека, тем более на какое–то конкретное лекарство. Причем часто она развивается сугубо индивидуально и проявляется не всегда. Поэтому в ряде случаев обвинять врача в развившейся тяжелой аллергической реакции не совсем грамотно. Другое дело, что врач должен всегда быть готов к подобным осложнениям и уметь и пытаться лечить их.
И конечно, главным и основным экспертом в оценке своей деятельности должен быть и является сам врач. Только он, его профессиональная совесть является тем высшим судьей и прокурором. Только он сам сможет различить фальшь и правду в своей работе и большинство докторов, как бы их не обвиняли в цинизме и в искусстве обмана, всегда помнят свои ошибки. Так я до сих пор со стыдом вспоминаю, как уже почти полсотни лет назад сделал в\в вливание хлористого кальция и возможно несколько капель попало под кожу. А больная, скромная молодая женщина –доярка, две недели проходила с болями в руке и когда наконец пришла ко мне на прием, то на руке была гнойная рана с некрозом тканей. Да это была грубейшая медицинская ошибка и хотя больная, почти с месяц, приходя на перевязки, не предъявила мне никаких претензий, но я сам помню свою вину до сих пор. И таких случаев, когда больной не понимает и не знает о допущенной врачом ошибки, достаточно много. Вот в этих случаях и должна проявляться коллегиальная медицинская этика - с объективным анализом подобных случаев в своем коллективе и с соответствующими выводами. Такой подход и является лучшим учителем и воспитателем начинающих молодых врачей и характеризует высокую нравственную чистоту коллектива.
Конечно, многое зависит, кто стоит во главе коллектива. К сожалению и в медицинских коллективах, как и в других, в последние годы нередко на первое место выходят недобросовестные, карьерные, корыстные, неэтичные взаимоотношения. Но все-таки полсотни лет работы в медицине, дают право говорить, что в большинстве их, на уровне отделений стационаров и поликлиник, поддерживается тот необходимый высокий нравственный уровень врачебных взаимоотношений.
Вот именно этот высокий нравственный уровень врачебного профессионализма и является главной основой снижения числа врачебных ошибок.